Dilema lékaře: kdy ušetřit předem
"Neexistují žádné spolehlivé zdravotní kritéria, které by zajistily, zda je [předčasné] dítě životaschopné" ... Gautham K. Suresh
Novorozenecká resuscitační místnost byla nepříjemně horká - teplota byla nastavena na vysokou úroveň, aby nedošlo k rychlému poklesu tělesné teploty dítěte. Náš neonatologický tým dokončil papírování na miminko, které jsme právě vzkřísili, když sestra pokrčila hlavou: "Nenechte se odjíždět! Právě se vrátila 23 týdnů, mohla by se brzy vydat!"
Pracovník sestry na týmu zasténal. Nebylo třeba, aby něco řekl. Dítě narozené před 37 týdny těhotenství je považováno za předčasné a má větší šanci na komplikace a úmrtí než dítě narozené v plném termínu, mezi 37 a 41 týdny. Děti, které se narodily jen za 23 týdnů, jsou tak předčasné, že - když přežijí - mnoho lidí skončí vážnými handicapy, včetně mentální retardace, mozkové obrny, slepoty a hluchoty.
Protože tito z nás, kteří pracují v neonatálních jednotkách intenzivní péče (NICU), často čelí nemožnému rozhodnutí: poskytovat intenzivní péči těmto novorozencům, když se narodí, nebo odstupovat a nezasahovat.
Za ideálních okolností by porodní lékaři používali léky k pokusu zastavit předčasné kontrakce. To by mi dalo, neonatologa, čas promluvit, abych vysvětlil rizika, komplikace a možnosti léčby předčasného dítěte.
Kvůli nepříznivé prognóze pro děti narozené ve věku 23 týdnů bych také nabídl rodičům možnost "jen péče o pohodu", což znamená, že bychom jenom zahřeli, usušili a zabalili dítě a nechali ji rodiče držet. Dítě obvykle rychle zemřelo.
V tomto případě byla práce matky dobře probíhající a my jsme neměli čas diskutovat o těchto možnostech.
Vedle dveří v porodnici se porodnice, rezident a ošetřovatelé zúčastnily pacienta, který nebyl starší než 14. Stál vedle ní její matka.
Představil jsem se a zeptal jsem se, zda mají nějaké dotazy. Matka dívky zavrtěla hlavou. Když jsem odcházel ven, mě následovala porodnice. "Říká, že nevěděla, že je tehotná až do dnešního rána, " řekl. Dívka odešla u doktora k bolesti břicha, zjistila, že je těhotná a pracuje, a pak se sem ponořila, aby doručila.
Dodal: "Ultrazvuk říká, že je 23 týdnů, zopakovali jsme ultrazvuk a mohla by být mnohem více jako 22. Řekla jsem rodině, že se kluci podíváte, když se narodí, a zjistí, zda je životaschopný, nebo ne. "
Obával jsem se toho, protože neexistují žádné spolehlivé zdravotní kritéria, aby bylo jasné, zda je dítě životaschopné. Dokud před několika desetiletími lékaři běžně používali kritéria, jako jsou oční víčka novorozenců: pokud by oční víčka dítěte byly uzavřeny a nemohly se otevřít samy o sobě, lékaři si mysleli, že to dítě nedovolí. Výzkum později ukázal, že tento test byl chybný.
Nejlepším prediktorem je přesný odhad gestačního věku, který se vypočítá od data posledního menstruačního období, od ultrazvuku počátku těhotenství (později ultrazvuk je méně spolehlivý), nebo z in vitro fertilizace. Pro tohoto pacienta jsme neměli žádné přesné odhady.
V resuscitační místnosti dorazil do dýchacího aparátu dýchací terapeut. S celým týmem se shromáždili, vysvětlil jsem, že pokud matka nebyla jistá jejími daty; 23 týdnů bylo jen hádat. Vždy jsme mohli odvolat podporu na život po tom, co jsme ji iniciovali, ale bylo by katastrofickou chybou nechat dítě umřít na nesprávném předpokladu jejího gestačního věku.
V tom okamžiku zavolal doručovatel: "Baby přijde!"
Obvykle pozorování narození vyvolává pocit zázraku. Vidět nový život se objeví, slyšet jeho hlasité výkřiky protestu, vidět kopání jeho končetin a svítící růžové barvy jeho kůže jako kyslík zaplavuje jeho tělo - tyto okamžiky naplň mě s pocit úcty, a to i po svědcích čas od času.
Extrémně předčasné dítě je jiné. Většina z nich se narodila v klidu a ticho. Jejich pokožka má nezdravou tmavou barvu a je často pokryta fialovými modřinami z dodávky. Jsou tak drobné a křehké.
Toto dítě se vynořilo rychle, její tělová skvrna, pokrytá plodovou vodou a krví. Rychle jsme ji položili na teplou resuscitační postel.
Měla tenkou, téměř průhlednou pokožku, podlitinu nad jejím kmenem a nepohyblivými končetinami. Vypadala velmi předčasně - 22 týdnů bylo určitě možné - a myslela jsem si, že někde kolem 450 gramů.
Obecně platí, že děti s hmotností menší než 500 gramů mají velmi špatnou prognózu. Výsledek nebyl příznivý.
Potřebovala kyslík. Na obličej dítěte byla umístěna maska, aby se do jejích plíců dostal vzduch a zdravotní sestra se natáhla, aby cítila pupoční šňůru dítěte. "Srdeční frekvence nižší než 60 let, " oznámila. Dětská hrudník se zvedla s každým návalem vzduchu, ale byla jinak nehybná a modrá.
Půdní obyvatelka vešla do místnosti a podívala se na drobnou dívku. "Rodina nechce žádnou hrdinná opatření pro dítě, " řekla. "Pokud dítě bude trpět, radši ji nechá odejít."
Vložili jsme tenkou trubičku do průdušně dítěte, aby do jejího těla pumpovala kyslík. Kůže jí pomalu začala trochu růžová a její tepová frekvence se zvětšovala.
Vešla porodnice. "Bože, vypadá to jako 23-týden, ne?" řekl. "Jsou spojená víčka?" Jako kdyby se na ni začala dítěti, pomalu otevřela oči, natáhla nohy a natáhla ruce. Její kůže se změnila v růžový odstín zdravé a energicky jí pohybovala končetiny.
Vyhodnotili jsme Ballardovou zkoušku, abychom odhadli gestační věk dítěte, testovali svalový tonus, kůži, uši a další fyzické známky zralosti. K naší překvapení zkouška odhadla, že gestace dítěte je přibližně 25 nebo 26 týdnů. A vážila 650 gramů; můj vizuální odhad byl divoce nepřesný. Byl jsem rád, že jsem ho nepoužíval, ani žádný jiný okamžitý dojem, abych se rozhodl, zda se rozhodne oživit.
Proč je tolik dětí předčasných? V některých případech jsou děti úmyslně doručeny včas lékařem - například pokud pokračuje v těhotenství představuje zdravotní riziko pro matku s nekontrolovaným vysokým krevním tlakem. V našem případě byla příčina nejistá.
Takové spontánní předčasné porody jsou častější u dospívajících matek a žen, které jsou chudé, mají omezené vzdělání a nedostatečnou prenatální péči. Kouření matek, konzumace alkoholu, nízký index tělesné hmoty u matky, věk vyšší než 35 let a krátký interval mezi těhotenstvím jsou také spojeny s neplánovaným předčasným porodem.
Před třiceti nebo čtyřiceti lety bylo běžné, že nenarazit na děti narozené v 28 nebo dokonce 30 týdnech. Postupně se technologie novorozenecké intenzivní péče a znalosti zlepšily a intenzivní péče je nabízena za stále nižšího věku gestace.
Avšak se zlepšenou schopností zachránit děti se mezera stala rozmazanou. Dnes jsou předčasně narozené děti kolem 25 týdnů běžně poskytovány intenzivní péče, ale ty ve věku 22 nebo méně týdnů obvykle nejsou. Mezi těmito dvěma jsou děti v "šedé zóně".
V ideálním světě by rozhodnutí týkající se péče o tyto hraniční děti měla sledovat principy sdíleného rozhodování založeného na hlubokých, soucitných diskusích mezi rodiči a zdravotníky před narozením dítěte.
V reálném světě však očekávané rodiče často dostávají špatné prenatální poradenství a nejsou dostatečně zapojeni do rozhodování. Předčasná porucha se obvykle neočekávaně rozvíjí, takže pacienti jsou přijímáni pod tlakem času, když jsou spánkováni, léčeni a úzkostliví.
Nejlepší přístup k řešení předčasně narozených dětí je však v jejich prevenci a předcházení těchto choulostivých etických situací. Výsledkem bude, že neonatologové budou mít méně rozhodnutí, jako je ten, s kterým jsem v denní místnosti čelil, a budou mít prospěch i děti, jejich rodiny a společnost.
Toto je upravený výňatek článku, který se poprvé objevil na The Washington Post.